ULTRA-PRECISE RADIOSURGERY & EVIDENCE-BASED MEDICINE

การรักษาด้วยรังสีศัลยกรรมต่อมลูกหมาก SBRT (CyberKnife)

ข้อมูลการตรวจสอบทางการแพทย์ (Medical Review): นพ.นิติ นวนิมิตกุล (Dr. Niti Navanimitkul, M.D.)

ศัลยแพทย์ระบบปัสสาวะและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งและโรคต่อมลูกหมาก | M-Trust Urology Clinic

อัปเดตข้อมูลล่าสุด: กรกฎาคม 2569

นวัตกรรมการฉายรังสีพิกัดสามมิติปริมาณสูงเฉพาะจุด (Stereotactic Body Radiotherapy) รักษาเสร็จสิ้นใน 5 ครั้งโดยไม่ต้องผ่าตัด ไม่ต้องดมยาสลบ และมีความแม่นยำสูงระดับมิลลิเมตร

✓ ฉายรังสีครบถ้วนใน 5 ครั้ง

✓ เทคโนโลยีนำทางติดตามแบบเรียลไทม์

✓ ไม่ต้องผ่าตัดและไม่ต้องดมยาสลบ

✓ ลดผลกระทบต่ออวัยวะข้างเคียง

การรักษาด้วยรังสีศัลยกรรมต่อมลูกหมาก SBRT (CyberKnife)

SBRT คืออะไร?

SBRT (Stereotactic Body Radiotherapy) หรือรังสีศัลยกรรมลำตัว เป็นเทคนิคการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากโตทางรังสีรักษาขั้นสูง โดยการส่งรังสีเอ็กซ์เรย์พลังงานสูงไปยังต่อมลูกหมากอย่างแม่นยำด้วยการคำนวณพิกัดสามมิติ เทคนิคนี้สามารถจ่ายรังสีปริมาณสูงมากเพื่อทำลายเซลล์มะเร็งในแต่ละครั้ง (Hypofractionation) ทำให้สามารถรักษาให้เสร็จสิ้นได้ในเวลาเพียง 5 ครั้งภายใน 1-2 สัปดาห์ แทนที่จะต้องฉายรังสีแบบดั้งเดิมถึง 40 ครั้งนานกว่า 2 เดือน ^[1]

ความก้าวหน้าสำคัญของ SBRT (เช่น การใช้ระบบ CyberKnife หรือ Linear Accelerator รุ่นล่าสุด) คือการติดตั้งระบบ 'ติดตามเป้าหมายแบบเรียลไทม์' (Real-time Motion Tracking) โดยการฝังหมุดทองคำขนาดเล็ก (Fiducial Markers) ในต่อมลูกหมากก่อนรักษา ระบบคอมพิวเตอร์จะจับตำแหน่งของหมุดทองคำตลอดการฉายรังสีและปรับทิศทางลำแสงตามการขยับของต่อมลูกหมาก (ซึ่งอาจขยับได้จากการเคลื่อนตัวของลำไส้หรือลมในท้อง) ทำให้สามารถจำกัดขอบเขตการฉายรังสีให้แคบที่สุดเพียง 1-2 มิลลิเมตร และหลีกเลี่ยงการโดนกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ตรงได้อย่างยอดเยี่ยม ^[2]

จุดเด่นด้านความปลอดภัยและผลข้างเคียงต่ำ (Toxicity Profile)

เนื่องจาก SBRT จ่ายรังสีด้วยความแม่นยำสูงระดับซับมิลลิเมตร (Sub-millimeter Accuracy) ปริมาณรังสีที่กระจายไปโดนเนื้อเยื่อดีโดยรอบ เช่น ผนังลำไส้ตรง (Rectum) หูรูดปัสสาวะ และท่อปัสสาวะ จึงลดลงอย่างมหาศาลเมื่อเทียบกับการฉายรังสีแบบเดิม ส่งผลให้อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ลำไส้ตรงอักเสบมีเลือดออก (Radiation Proctitis) ปัสสาวะแสบขัดรุนแรง หรือปัสสาวะเล็ด มีอัตราการเกิดต่ำมากต่ำกว่า 1-2% ^[3]

ขั้นตอนและกลไกการรักษา (Mechanism of Action)

หัตถการฉายแสงดำเนินเป็นขั้นตอนนอกโรงพยาบาลโดยไม่มีรอยแผลเปิด [4]:

1. การฝังหมุดทองคำนำทาง (Fiducial Placement)

แพทย์ปักฝังหมุดทองคำขนาดเล็ก 3-4 ชิ้นเข้าไปในต่อมลูกหมากผ่านผิวหนังฝีเย็บเพื่อใช้เป็นพิกัดนำทางตัวแทนต่อมลูกหมากในการสแกนฉายรังสี

2. การจำลองแผนการฉายแสง (CT/MRI Simulation)

คนไข้เข้ารับการสแกนคอมพิวเตอร์ (CT) และ MRI ร่วมกันเพื่อสร้างแผนที่ 3 มิติของต่อมลูกหมากและจำลองทิศทางลำแสงเลี่ยงอวัยวะข้างเคียงอย่างละเอียด

3. การฉายรังสีพิกัดสูง (SBRT Delivery)

ฉายรังสีวันเว้นวันรวม 5 ครั้ง ครั้งละประมาณ 15-30 นาที ตลอดการทำเครื่องจะจับพิกัดหมุดทองคำเรียลไทม์เพื่อปรับทิศทางลำแสงอย่างต่อเนื่อง

ขั้นตอนการตรวจประเมินก่อนรักษา (Pre-operative Workup)

ทีมแพทย์จะทำหัตถการตรวจวิเคราะห์อย่างละเอียดเพื่อคัดกรองความเหมาะสม [5]:

1. การประเมินทางพยาธิวิทยาชิ้นเนื้อ

ตรวจยืนยันว่าเป็นมะเร็งต่อมลูกหมากระยะเริ่มต้นถึงปานกลาง (Low to Intermediate Risk) ตามเกณฑ์คะแนน Gleason Score และระดับ PSA

2. การสแกนภาพและตรวจโครงสร้าง

ประเมินปริมาตรต่อมลูกหมากและโครงสร้างอวัยวะอุ้งเชิงกรานเพื่อวางแผนตำแหน่งฝังหมุดทองคำและระยะห่างจากลำไส้ตรง

3. การใช้ไฮโดรเจลป้องกันลำไส้ตรง (ถ้ามี)

แพทย์อาจแนะนำให้ฉีดเจลชั่วคราว (SpaceOAR Hydrogel) เพื่อดันผนังลำไส้ตรงให้ออกจากต่อมลูกหมากเพิ่มระยะปลอดภัยระหว่างฉายแสง

ตารางเปรียบเทียบ SBRT กับทางเลือกอื่น

ข้อมูลเปรียบเทียบเพื่อประกอบการตัดสินใจรักษา [6]:

วิธีการรักษา	กลไกการรักษา	ระยะเวลาการรักษาทั้งหมด	โอกาสเกิดปัสสาวะเล็ดราด	การเกิดปัญหาทางลำไส้ตรง (Proctitis)	การควบคุมมะเร็งระยะยาว (5 ปี)
SBRT (รังสีศัลยกรรมพิกัด)	ฉายรังสีปริมาณสูงพิกัดแม่นยำพิเศษเลี่ยงอวัยวะข้างเคียง	5 ครั้ง (ภายใน 1-2 สัปดาห์)	ต่ำมาก (< 1% ไม่มีภาวะหูรูดหย่อนจากการผ่าตัด)	ต่ำมาก (< 1-2% เกิดภาวะอักเสบชั่วคราว)	สูงมาก (~90-95% ในกลุ่มเสี่ยงต่ำถึงปานกลาง)
Conventional EBRT (ฉายรังสีเดิม)	ฉายรังสีปริมาณน้อยกระจายพื้นที่กว้างหลายมุมฉาย	38 - 44 ครั้ง (นาน 7-9 สัปดาห์)	ต่ำมาก (< 1%)	ต่ำถึงปานกลาง (3-5% เสี่ยงปวดเบ่ง ลำไส้อักเสบเรื้อรัง)	สูง (~88-92%)
การผ่าตัดต่อมลูกหมากออกทั้งหมด	การผ่าตัดเลาะเอาต่อมลูกหมากและท่อปัสสาวะส่วนนั้นออกทั้งหมด	ผ่าตัดครั้งเดียว (ต้องพักฟื้น 4-6 สัปดาห์)	ปานกลาง (มีโอกาสเล็ดราดระยะยาว 5-15%)	ไม่มีผลต่อลำไส้ตรง (ยกเว้นความเสี่ยงแผลทะลุจากการผ่าตัด <0.5%)	สูงมาก (~92-95%)

ข้อดีและข้อจำกัดของการฉายรังสี SBRT

⊕ ข้อดี (Pros)

✓สะดวกสบายสูงมาก รักษาเสร็จสิ้นใน 5 ครั้ง ภายใน 1-2 สัปดาห์ ไม่รบกวนการดำเนินชีวิตปกติ
✓ไม่ต้องผ่าตัด ไม่ต้องดมยาสลบ ไม่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดใหญ่และแผลติดเชื้อ
✓ระบบติดตามพิกัดเรียลไทม์ช่วยปกป้องลำไส้และกระเพาะปัสสาวะได้อย่างยอดเยี่ยมลดผลข้างเคียงต่ำสุด
✓ควบคุมมะเร็งได้ดีเยี่ยมเทียบเท่าการผ่าตัดใหญ่หรือการฉายแสงระยะยาว 2 เดือน
✓แทบไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาปัสสาวะเล็ดราดหลังรักษา

⊖ ข้อจำกัด (Cons)

✗อาจมีอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศ (ED) ค่อยๆ เกิดขึ้นตามหลังในระยะยาว 2-5 ปี (ใกล้เคียงกับการฉายรังสีแบบดั้งเดิม)
✗อาจมีอาการระคายเคืองในการปัสสาวะชั่วคราวในช่วง 2-4 สัปดาห์แรกหลังรับรังสีครบถ้วน
✗ไม่มีชิ้นเนื้อต่อมลูกหมากจริงออกมาตรวจประเมินเพิ่มหลังการรักษาเหมือนการผ่าตัด

ผู้ที่เหมาะสมกับการรักษาด้วย SBRT

แนวทางสมาคมรังสีรักษาและศัลยแพทย์ปัสสาวะระบุผู้ป่วยที่เหมาะสมประกอบด้วย [7]:

▹ผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากระยะเริ่มต้นถึงปานกลาง: (Localized Low to Intermediate Risk BPH/Cancer) ที่โรคยังจำกัดอยู่ในกระเปาะต่อม
▹ผู้ที่ไม่ต้องการผ่าตัดใหญ่: หรือมีข้อห้ามในการดมยาสลบผ่าตัดใหญ่เนื่องจากปัญหาหัวใจ ปอด หรืออายุมาก
▹ผู้ที่ต้องการประหยัดเวลาเดินทาง: ไม่สะดวกที่จะต้องเดินทางมาฉายแสงทุกวันที่โรงพยาบาลเป็นเวลา 2 เดือนเต็ม
▹ต่อมลูกหมากมีขนาดไม่ใหญ่เกินไป: (ปกติเหมาะสมที่สุดต่ำกว่า 80-100 กรัม เพื่อจำกัดพื้นที่รับรังสีไม่ให้กว้างเกินไป)

ผลลัพธ์ทางการรักษาและความปลอดภัย

สถิติผลลัพธ์ทางคลินิกที่ยืนยันจากการศึกษาวิจัยระยะยาว PACE-B และระบบ CyberKnife Consortium [8]:

95%

อัตราปลอดโรคมะเร็ง 5 ปี

สถิติการควบคุมระดับ PSA และการปลอดโรคในกลุ่มเสี่ยงต่ำถึงปานกลางหลังฉายแสงครบถ้วน

99%+

อัตราปลอดปัสสาวะเล็ดรุนแรง

คนไข้เกือบทั้งหมดไม่มีปัญหาปัสสาวะรั่วซึมเนื่องจากหูรูดทางเดินปัสสาวะไม่ถูกตัดทำลาย

< 1.5%

อัตราผลข้างเคียงรุนแรงต่อลำไส้

การแผ่รังสีโดนผนังทวารหนักน้อยมากด้วยระบบคอมพิวเตอร์พิกัดแคบ 2 มิลลิเมตร

การติดตามผลหลังการรักษา (Surveillance Protocol)

การตรวจติดตามระดับผลตอบสนองของมะเร็งและผลข้างเคียงอย่างมีระบบ [9]:

•สัปดาห์ที่ 2 และ 4 หลังฉายแสง: ติดตามอาการปัสสาวะแสบขัดหรือระบบขับถ่ายเพื่อรับยาบรรเทาอาการระคายเคืองชั่วคราว
•เดือนที่ 3, 6, 9 และ 12 (ปีแรก): เจาะเลือดตรวจระดับ PSA ทุก 3 เดือน เพื่อประเมินการลดลงของระดับ PSA (ซึ่งจะค่อยๆ ลดลงทีละน้อยต่างจากผ่าตัดที่ลดลงทันที)
•ปีที่ 2 เป็นต้นไป: ตรวจติดตามระดับ PSA ทุก 6 เดือน และประเมินอาการระบบปัสสาวะและลำไส้ตรงเป็นระยะปีละครั้ง

แนวทางการปฏิบัติตัวหลังรับการฉายรังสี SBRT

การปฏิบัติตัวที่ถูกต้องช่วยลดการระคายเคืองกระเพาะปัสสาวะและทวารหนักหลังจากฉายรังสีครบลำแสง [10]:

•การดูแลระบบขับถ่ายปัสสาวะ: อาจมีปัสสาวะบ่อย แสบขัดเล็กน้อยในช่วงสัปดาห์แรกๆ แพทย์จะให้ยาคลายกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะเพื่อลดอาการ
•ดื่มน้ำสะอาดอย่างสม่ำเสมอ: ดื่มน้ำสะอาดวันละ 2 ลิตร หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ชา หรือกาแฟเข้มข้นที่จะกระตุ้นการบีบตัวของปัสสาวะ
•การดูแลระบบขับถ่ายอุจจาระ: ทานอาหารที่มีกากใยสูง ดื่มน้ำให้เพียงพอ เพื่อป้องกันอาการท้องผูกและการขับถ่ายที่ต้องออกแรงเบ่ง
•ติดตามภาวะอสุจิหลังฉายแสง: น้ำอสุจิอาจมีปริมาณลดลงหรือแห้งหายไป และอาจพบคราบสีน้ำตาลเข้มจากการสลายตัวของเม็ดเลือดในช่วงเดือนแรกถือเป็นภาวะปกติ

เอกสารอ้างอิงและวารสารวิชาการแพทย์ระดับสากล

Brand DH, et al. 'Intensity-Modulated Fractionated Radiotherapy vs Stereotactic Body Radiotherapy for Prostate Cancer (PACE-B): 2-Year Toxicity and Efficacy Results.' Lancet Oncology, 2019; 20(11):1548-1559. doi:10.1016/S1470-2045(19)30569-8.
Jackson WC, et al. 'Stereotactic Body Radiotherapy for Localized Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis.' JAMA Oncology, 2019; 5(8):1128-1136. doi:10.1001/jamaoncol.2019.0149.
King CR, et al. 'Stereotactic Body Radiotherapy for Localized Prostate Cancer: Pooled Analysis from a Multi-Institutional Consortium.' Radiotherapy and Oncology, 2013; 109(2):217-221. doi:10.1016/j.radonc.2013.08.030.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN). 'NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer.' Version 2.2024. Fort Washington, PA: NCCN, 2024.

นัดหมายปรึกษาแพทย์รังสีรักษาเพื่อวางแผน SBRT